Z dniem 15.4.2020 r. weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6.4.2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. poz. 666 dalej: rozporządzenie). Należy zaznaczyć, że z dniem wejścia w życie powyższego rozporządzenia na podstawie art. 8 ustawy z 9.11.2018 r. o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz […] Pacjenta (Dz. U. z 2019 r. poz. 1127, 1128, 1590, 1655 i 1696) o powstałym obowiązku hospitalizacji albo izolacji lub izolacji w warunkach domowych oraz odnotowuje ten fakt w dokumentacji medycznej pacjenta; 4) zleca transport pacjenta do szpitala albo miejsca izolacji lub izolacji w warunkach domowych, o którym mowa Obecnie taka forma jest możliwa jedynie w przypadku dokumentacji wewnętrznej. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania mówi o możliwości wykorzystania w tym przypadku wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego. Wersja od: 15 lipca 2021r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób Na podstawie art. 237 § 4 pkt 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Rozporządzenie: Tytuł: Zmiana rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych. Data aktu: 12/05/2021: Data ogłoszenia: 18/05/2021: Data wejścia w życie: 19/05/2021 Chodzi o SOR-y. medexpress.pl. Opublikowano 29 września 2023 11:10. Do konsultacji przekazano Projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniający rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Projekt rozporządzenia ma na celu dostosowanie dokumentacji medycznej do sytuacji A zatem, podmioty lecznicze i praktyki medyczne nie muszą przechowywać nieużywanej papierowej dokumentacji medycznej przez cały okres określony w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - czyli zasadniczo 20 lat. Czas przechowywania dokumentu papierowego może zostać skrócony przez odwzorowanie 16 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2001 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz.U.2001.83.903), rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2003 r. w sprawie rodzajów Akt posiada tekst jednolity .. Istnieją akty zmieniające dla tego aktu.. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania 21) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069), które utraciło moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 9 listopada 2018 r JB0O. Ten artykuł możesz albo przeczytać poniżej, albo posłuchać: *** Dokumentacja medyczna to punkt wyjścia dla poszkodowanego pacjenta, który chce uzyskać odszkodowanie za błąd lekarski. A właściwie: błąd medyczny, bo przecież nie tylko lekarze popełniają błędy podczas leczenia. Dokumentacja może przekreślić szanse pacjenta na wygraną, może też pomóc w uzyskaniu korzystnego wyroku. Czy nowe rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej zmieni rozkład sił w procesie o błąd medyczny? Dowód w rękach sprawcy Dotąd dokumentacja medyczna była prowadzona głownie w formie papierowej. Rodziło to wiele problemów: nieczytelne wpisy Sama często zwracam się do szpitali o „uczytelnienie” dokumentacji medycznej klientów, bo, mimo że mam naprawdę dużą wprawę, niektóre robaczki są nie do odczytania. Także dla biegłych, nie mówiąc już o sądzie! Żeby było śmieszniej, czasem nawet autor wpisu, przesłuchiwany jako świadek, nie jest w stanie sam siebie odczytać:-) „sieczka” zamiast dokumentacji Często dostajemy stos luźnych kartek, które klient dostał w odpowiedzi na prośbę o udostępnienie dokumentacji medycznej. Po próbach uporządkowania okazuje się, że brakuje stron, wpisów z kilku dni, istotnych dokumentów, takich jak „Okołooperacyjna karta kontrolna”, „Zgoda na zabieg” czy „Karta znieczulenia”. Niestety, w praktyce nie zawsze sprawdza się teza z jednego z orzeczeń sądowych, że: „braki w dokumentacji nie mogą być wykorzystywane w procesie na niekorzyść pacjenta”. dopiski, skreślenia, zamazane wpisy Przepisy były jednoznaczne: zmian w dokumentacji medycznej można było dokonywać tylko w taki sposób, żeby było wiadomo kto, kiedy, dlaczego i co zmienił. W praktyce poszczególne karty dokumentacji przypominały zeszyt krnąbrnego dziesięciolatka, który nienawidzi języka polskiego. sfałszowane fragmenty Znakomicie sprawdzało się przysłowie: „papier jest cierpliwy: papier wszystko przyjmie”. Kiedy więc z leczeniem pacjenta coś poszło nie tak, a jeszcze nie zdążył wystąpić o kopię dokumentacji medycznej, można było w niej napisać co ślina na język przyniesie. Na przykład odnotować nieistniejące pomiary tętna i ciśnienia czy odnotować– rzekomo – dobry stan pacjenta. Będzie pięknie Wczoraj (15 kwietnia 2020 r.) opublikowano nowe Rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej. Czy jego treść coś zmienia w sytuacji pacjentów? Poniżej subiektywna – bo z mojej perspektywy – lista najważniejszych zmian. Dokumentacja medyczna – wersja elektroniczna Dokumentacja medyczna ma być prowadzona przede wszystkim w wersji elektronicznej. „Papier” dopuszcza się już tylko wyjątkowo. Jeśli szpital zdecyduje się na postać elektroniczną, to musi się jej trzymać. Czyli nie wolno części dokumentacji (np. dekursusów* lekarskich czy pielęgniarskich) mieć w formie elektronicznej, a reszty w formie pisemnej. Na przykład odręczny opis badania USG czy wynik konsultacji nie będzie mógł już fruwać na osobnej kartce. I co gorzej: pojawiać się i znikać, w miarę potrzeb w toku procesu… Identyfikacja autora wpisu Nie raz, nie dwa przesłuchiwałam świadków: lekarzy – duchów, których dane figurowały w dokumentacji jako autorów dekursusów*. Ku zdumieniu obecnych na sali rozpraw często okazywało się, że nie widzieli pacjenta na oczy, choć byli lekarzami prowadzącymi. Bo pod ich loginem wpisu dokonywali dyżuranci. Albo taka „podmianka” miała miejsce, gdy Pan Ordynator badał pacjenta, ale wpisu, już pod swoim loginem, dokonywał „długopis” – czyli najczęściej lekarz rezydent. Zaznaczam, że określenia „długopis” użył kiedyś zeznając o tej sytuacji sam rezydent. Wszelkie inne skojarzenia są nieuprawnione;) Nie muszę tłumaczyć, jak gmatwało to możliwość udowodnienia, co, kto i kiedy zaobserwował w przebiegu leczenia pacjenta. Z tym ma być koniec. Dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej ma zapewnić „niezaprzeczalność i integralność danych”. Wpisy i zmiany wpisów opatruje się oznaczeniem osoby ich dokonującej. Dokumentację podpisuje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Niestety nadal dokumentację wewnętrzną będzie można podpisać również przy wykorzystaniu systemów wewnątrzszpitalnych, co niestety cechuje niski stopień bezpieczeństwa. Jest to jednak podobno kompromis między możliwościami a potrzebą. Gwarancje dla pacjenta W razie wątpliwości co do rzetelności danych zawartych w dokumentacji, podmiot leczniczy będzie musiał udowodnić, że zastosował wymagane Rozporządzeniem środki bezpieczeństwa uwzględniające najnowszy stan wiedzy! Dokumentacja musi zawierać informację o czasie sporządzenia dokumentacji oraz dokonania wpisu lub innej zmiany i uprawnieniach osoby wpisującej. Podmiot leczniczy ma zapewnić warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki. To ostatnie oznacza, że nie powinny się już zdarzać sytuacje, że trzeba oczekiwać na dokumentację tygodniami od złożenia wniosku. Co do zabezpieczeń przed wyciekiem danych itd. – to trzymam kciuki. Szczególnie biorąc pod uwagę, że z zabezpieczeniami nie radzą sobie takie instytucje, jak KSSIP z której ostatnio wyciekły dane ponad 50 tys. sędziów, prokuratorów, asystentów. Nie ma wątpliwości, że przejście na formę elektroniczną będzie sporym wyzwaniem dla podmiotów leczniczych. IKP Nowe Rozporządzenie „promuje” Internetowe Konto Pacjenta, co jest godne uwagi i poparcia. Za pośrednictwem IKP możemy uzyskać łatwy dostęp do danych na temat przebiegu swojego leczenia. Możemy też w sposób nie budzący wątpliwości udzielić zgody konkretnym osobom na dostęp do dokumentacji medycznej czy na udzielanie im informacji o stanie zdrowia pacjenta. Instrukcję jak uzyskać dostęp do IKP znajdziesz tutaj: Poradnik – IKP. Nowe Rozporządzenie w sprawie dokumentacji – od kiedy? Rozporządzenie** jest niewątpliwie korzystne dla pacjentów. Przede wszystkim zmniejsza możliwość manipulowania przy dokumentacji medycznej, bo w razie sporu za pomocą biegłych informatyków da się wykryć ingerowanie w jej treść. Nowe przepisy obowiązują od 15 kwietnia 2020 r. ale niestety „stare” Rozporządzenie można stosować, czyli prowadzić dokumentację medyczną wg dotychczasowych zasad, jeszcze aż do 31 grudnia 2020 r. Zatem przyjdzie nam jeszcze poczekać na błogosławieństwa płynące z nowego aktu. *** * dekursus: opis przebiegu choroby w czasie pobytu pacjenta w podmiocie wykonującym działalność leczniczą ** Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania Otagowane jako: błąd lekarski, błąd medyczny, błąd w dokumentacji medycznej, błędy w dokumentacji medycznej, dek ursus, dokumentacja medyczna, fałszowanie dokumentacji medycznej, IKP, Internetowe Konto Pacjenta, karta znieczulenia, nowe rozporządzenie o dokumentacji medycznej, nowe rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej, odszkodowanie dla pacjenta, odszkodowanie za błąd lekarski, około operacyjna karta kontrolna, profil zaufany, przepisy o dokumentacji medycznej, udostępnienie dokumentacji medycznej, upoważnienie do dokumentacji medycznej, zgodna na leczenie, zmiany w dokumentacji medycznej W czym mogę Ci pomóc? Art. 23. 1. Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. 2. Dane zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie określonej w niniejszej ustawie oraz w przepisach odrębnych. Art. 24. 1. W celu realizacji prawa, o którym mowa w art. 23 ust. 1, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony w niniejszym rozdziale oraz w ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2016 r. poz. 1535, 1579 i 2020 oraz z 2017 r. poz. 599), a także zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji. 2. Do przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej, o której mowa w art. 25 ust. 1, w celu ochrony zdrowia, udzielania oraz zarządzania udzielaniem świadczeń zdrowotnych, utrzymania systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna, i zapewnienia bezpieczeństwa tego systemu, są uprawnione: 1) osoby wykonujące zawód medyczny; 2) inne osoby wykonujące czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a także czynności związane z utrzymaniem systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna, i zapewnieniem bezpieczeństwa tego systemu, na podstawie upoważnienia administratora danych. 3. Osoby, o których mowa w ust. 2 pkt 2, są obowiązane do zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem uzyskanych w związku z wykonywaniem zadań. Osoby te są związane tajemnicą także po śmierci pacjenta. 4. (uchylony). 5. Jeżeli podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych zawarł umowę o powierzeniu przetwarzania danych osobowych, o której mowa w art. 28 ust. 3 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej" rozporządzeniem 2016/679", realizacja tej umowy nie może powodować zakłócenia udzielania świadczeń zdrowotnych, w szczególności w zakresie zapewnienia, bez zbędnej zwłoki, dostępu do danych zawartych w dokumentacji medycznej. 6. Podmiot, któremu powierzono przetwarzanie danych osobowych w związku z realizacją umowy o powierzeniu przetwarzania danych osobowych, o której mowa w art. 28 ust. 3 rozporządzenia 2016/679, jest obowiązany do zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem uzyskanych w związku z realizacją tej umowy. Podmiot ten jest związany tajemnicą także po śmierci pacjenta. 7. W przypadku zaprzestania przetwarzania danych osobowych zawartych w dokumentacji medycznej przez podmiot, któremu powierzono takie przetwarzanie, w szczególności w związku z jego likwidacją, jest on zobowiązany do przekazania danych osobowych zawartych w dokumentacji medycznej podmiotowi, o którym mowa w ust. 1, który powierzył przetwarzanie danych osobowych. Art. 25. 1. Dokumentacja medyczna zawiera co najmniej: 1) oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości: a) nazwisko i imię (imiona), b) datę urodzenia, c) oznaczenie płci, d) adres miejsca zamieszkania, e) numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, f) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody - nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania; 2) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych; 3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych; 4) datę sporządzenia. 2. W dokumentacji medycznej zamieszcza się informację o wydaniu opinii albo orzeczenia, o których mowa w art. 31 ust. 1. 2a. Dokumentacja medyczna może zawierać informację o kwocie środków publicznych należnych podmiotowi udzielającemu świadczeń opieki zdrowotnej za udzielenie tych świadczeń pacjentowi, którego dokumentacja dotyczy. 3. Przepisów o dokumentacji medycznej nie stosuje się do danych dotyczących treści zgłoszeń alarmowych, w tym nagrań rozmów telefonicznych, o których mowa w art. 24b i 2 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z2016 r. poz. 1868 i 2020 oraz z 2017 r. poz. 60). Art. 26. 1. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. 2. Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Dokumentacja medyczna jest udostępniana także osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia, z zastrzeżeniem ust. 2a i 2b. 2a. W przypadku sporu między osobami bliskimi o udostępnienie dokumentacji medycznej, zgodę na udostępnienie wyraża sąd, o którym mowa w art. 628 ustawy z dnia 17listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego, w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej lub osoby wykonującej zawód medyczny. Osoba wykonująca zawód medyczny może wystąpić z wnioskiem do sądu także w przypadku uzasadnionych wątpliwości, czy osoba występująca o udostępnienie dokumentacji lub sprzeciwiająca się jej udostępnieniu jest osobą bliską. 2b. W przypadku gdy pacjent za życia sprzeciwił się udostępnieniu dokumentacji medycznej, o którym mowa w ust. 2, sąd, o którym mowa w art. 628 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego, w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej, może wyrazić zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej i określić zakres jej udostępnienia, jeżeli jest to niezbędne: 1) w celu dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia, z tytułu śmierci pacjenta; 2) dla ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej. 2c. W przypadku wystąpienia do sądu z wnioskiem, o którym mowa w ust. 2a albo 2b, sąd bada: 1) interes uczestników postępowania; 2) rzeczywistą więź osoby bliskiej ze zmarłym pacjentem; 3) wolę zmarłego pacjenta; 4) okoliczności wyrażenia sprzeciwu. 3. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również: 1) podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych; 2) organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom w ochronie zdrowia, a także Rzecznikowi Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności nadzoru i kontroli; 2a) podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia; 2b) upoważnionym przez podmiot, o którym mowa w art. 121 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, osobom wykonującym zawód medyczny, w zakresie niezbędnym do sprawowania nadzoru nad podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą; 2c) Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez nią zadań określonych w art. 31n ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. oświadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510 i 1515); 2d) Agencji Badań Medycznych w zakresie określonym ustawą z dnia 21 lutego 2019 r. o Agencji Badań Medycznych (Dz. U. poz. 447); 3) ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem; 4) uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek; 5) organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem; 6) podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym doprowadzenia rejestrów; 7) zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta; 7a) komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji; 8) osobom wykonującym zawód medyczny, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia albo procedury uzyskiwania innych certyfikatów jakości, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia; 9) wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1, w zakresie prowadzonego postępowania; 10) spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1; 11) osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia; 12) członkom zespołów kontroli zakażeń szpitalnych, o których mowa w art. 14 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2016 r. poz. 1866, 2003 i 2173), w zakresie niezbędnym do wykonywania ich zadań. 3a. Dokumentacja medyczna podmiotów leczniczych, o których mowa w art. 89 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, instytutów badawczych, o których mowa w art. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych (Dz. U. z 2016 r. poz. 371, 1079, 1311 i 2260 oraz z 2017 r. poz. 202), i innych podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych uczestniczących w przygotowaniu osób do wykonywania zawodu medycznego i kształceniu osób wykonujących zawód medyczny jest udostępniana tym osobom wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji celów dydaktycznych. 3b. Osoby, o których mowa w ust. 3a, są obowiązane do zachowania w tajemnicy informacji zawartych w dokumentacji medycznej, także po śmierci pacjenta. 4. Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy. 5. Elektroniczna dokumentacja medyczna, o której mowa w art. 2 pkt 6 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, jest udostępniana na zasadach określonych w przepisach tej ustawy, ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne. Art. 27. 1. Dokumentacja medyczna jest udostępniana: 1) do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć; 2) przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku; 3) przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta; 4) za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej; 5) na informatycznym nośniku danych. 2. Zdjęcia rentgenowskie wykonane na kliszy, przechowywane przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, są udostępniane za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu. 3. Dokumentacja medyczna prowadzona w postaci papierowej może być udostępniona przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazanie w sposób określony w ust. 1 pkt 4 i 5, na żądanie pacjenta lub innych uprawnionych organów lub podmiotów, jeżeli przewiduje to regulamin organizacyjny podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. 4. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych prowadzi wykaz zawierający następujące informacje dotyczące udostępnianej dokumentacji medycznej: 1) imię (imiona) i nazwisko pacjenta, którego dotyczy dokumentacja medyczna; 2) sposób udostępnienia dokumentacji medycznej; 3) zakres udostępnionej dokumentacji medycznej; 4) imię (imiona) i nazwisko osoby innej niż pacjent, której została udostępniona dokumentacja medyczna, a w przypadkach, o których mowa w art. 26 ust. 3 i 4, także nazwę uprawnionego organu lub podmiotu; 5) imię (imiona) i nazwisko oraz podpis osoby, która udostępniła dokumentację medyczną; 6) datę udostępnienia dokumentacji medycznej. Art. 28. 1. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w art. 27 ust. 1 pkt 2 i 5oraz w ust. 3 podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę. 2. Przepis ust. 1 nie narusza uprawnień organów rentowych określonych w art. 77 ust. 5 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 963, z późn. zm.) i art. 121 ust. 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 887, z późn. zm.). 2a. Opłaty, o której mowa w ust. 1, nie pobiera się w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej: 1) pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu po raz pierwszy w żądanym zakresie i w sposób, o którym mowa w art. 27 ust. 1 pkt 2 i 5 oraz ust. 3; 2) w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1. 2b. Opłaty, o której mowa w ust. 1, nie pobiera się w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz Agencji Badań Medycznych. 3. Opłatę za udostępnienie dokumentacji medycznej w przypadkach, o których mowa w ustala podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. 4. Maksymalna wysokość opłaty za: 1) jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,002, 2) jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej - nie może przekraczać 0,00007, 3) udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych - nie może przekraczać 0,0004 - przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, począwszy od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiło ogłoszenie. 5. Wysokość opłaty, o której mowa w ust. 4, uwzględnia podatek od towarów i usług, jeżeli na podstawie odrębnych przepisów usługa jest opodatkowana tym podatkiem. Art. 29. 1. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem: 1) dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon; 1a) dokumentacji medycznej zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu; 2) zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie; 3) skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres: a) 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia lekarza, b) 2 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wystawiono skierowanie – w przypadku gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie, chyba że pacjent odebrał skierowanie; 4) dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat. 2. Po upływie okresów wymienionych w ust. 1 podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, które go dotyczyła. Dokumentacja medyczna przeznaczona do zniszczenia może być wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta. 3. Po upływie okresów, o których mowa w ust. 1, do postępowania z dokumentacją medyczną będącą materiałem archiwalnym w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2016 r. poz. 1506 i 1948 oraz z 2017 r. poz. 1086), stosuje się przepisy wydane na podstawie art. 5 ust. 2 i 2b tej ustawy. Art. 30. 1. Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, Krajowej Rady Fizjoterapeutów oraz Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje i zakres dokumentacji medycznej, sposób jej przetwarzania oraz wzory określonych rodzajów dokumentacji medycznej, w szczególności wzór książeczki zdrowia dziecka, uwzględniając rodzaje podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, a także konieczność zapewnienia realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej, rzetelnego jej prowadzenia, ochrony danych i informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta oraz jednolitych wzorów dokumentacji medycznej mającej istotne znaczenie dla szybkiego i skutecznego udzielania świadczeń zdrowotnych. 2. Minister właściwy do spraw wewnętrznych, Minister Sprawiedliwości, w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia oraz po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, Krajowej Rady Fizjoterapeutów i Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych, oraz Minister Obrony Narodowej, w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Rady Lekarskiej Wojskowej Izby Lekarskiej, każdy w zakresie swojego działania, określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje i zakres dokumentacji medycznej, sposób jej przetwarzania oraz wzory określonych rodzajów dokumentacji medycznej, w szczególności wzór książeczki zdrowia dziecka, uwzględniając konieczność zapewnienia realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej, rzetelnego jej prowadzenia, ochrony danych i informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta oraz jednolitych wzorów dokumentacji medycznej mającej istotne znaczenie dla szybkiego i skutecznego udzielania świadczeń zdrowotnych. Art. 30a. 1. W przypadku zaprzestania wykonywania działalności leczniczej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przekazuje dokumentację medyczną podmiotom, o których mowa w ust. 2 - 4 i 7, w sposób zapewniający zabezpieczenie przed jej zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą oraz dostępem osób nieuprawnionych. 2. Dokumentację medyczną podmiotu zaprzestającego wykonywania działalności leczniczej przejmuje podmiot, który przejął jego zadania. 3. W przypadku braku podmiotu, o którym mowa w ust. 2, za przechowywanie i udostępnianie dokumentacji medycznej po zaprzestaniu udzielania świadczeń zdrowotnych odpowiada: 1) podmiot tworzący albo sprawujący nadzór - w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej albo instytutu badawczego, o którym mowa w art. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych; 2) podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, z którym podmiot zaprzestający wykonywania działalności leczniczej zawarł umowę o przechowywanie dokumentacji medycznej - w przypadku podmiotu leczniczego innego niż określony w pkt 1 oraz praktyki zawodowej w rozumieniu art. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej; 3) właściwa okręgowa izba lekarska albo okręgowa izba pielęgniarek i położnych albo Krajowa Izba Fizjoterapeutów - w przypadku śmierci odpowiednio lekarza albo pielęgniarki lub położnej albo fizjoterapeuty, wykonujących zawód w formie praktyki zawodowej w rozumieniu art. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. 4. W przypadkach, o których mowa w art. 108 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, organ prowadzący rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą wzywa podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych podlegający wykreśleniu do wskazania, w wyznaczonym terminie, nazwy (firmy) i adresu podmiotu, z którym zawarł umowę o przechowywanie dokumentacji medycznej. 5. W razie bezskutecznego upływu terminu, o którym mowa w ust. 4, organ prowadzący rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą określa sposób postępowania z dokumentacją medyczną, na koszt podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych podlegającego wykreśleniu. 6. Do należności z tytułu kosztów, o których mowa w ust. 5, stosuje się przepisy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 7. W przypadku gdy nie jest możliwe ustalenie podmiotu odpowiedzialnego za przechowywanie dokumentacji medycznej po zaprzestaniu wykonywania działalności leczniczej, za przechowywanie dokumentacji medycznej odpowiada wojewoda. 8. Przepisów ust. 2-7 nie stosuje się do dokumentacji medycznej, o której mowa w ust. 9. 9. Dokumentacja medyczna, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 13a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, po zaprzestaniu wykonywania działalności leczniczej jest przechowywana i udostępniana przez jednostkę podległą ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, właściwą w zakresie systemów informacyjnych ochrony zdrowia, w Systemie Informacji Medycznej, o którym mowa w tej ustawy. 10. Podmioty, o których mowa w ust. 3 i 7, mogą zawrzeć umowę, o której mowa w art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, pod warunkiem zapewnienia ochrony danych osobowych oraz prawa do kontroli zgodności przetwarzania danych osobowych przez podmiot przyjmujący te dane. 11. Osoby, które w związku z realizacją umowy zawartej na podstawie ust. 10 uzyskały dostęp do informacji związanych z pacjentem, są obowiązane do zachowania ich w tajemnicy, także po śmierci pacjenta. 12. W przypadku zaprzestania przetwarzania danych osobowych zawartych w dokumentacji medycznej przez podmiot, któremu powierzono takie przetwarzanie, w szczególności w związku z jego likwidacją, jest on obowiązany do przekazania danych osobowych zawartych w dokumentacji medycznej podmiotowi, o którym mowa w ust. 3 i 7, który powierzył przetwarzanie tych danych. 13. Przepisy art. 13, art. 14, art. 23, art. 24 i art. 26-29 oraz przepisy wydane na podstawie art. 30 stosuje się odpowiednio do podmiotów, które przechowują i udostępniają dokumentację medyczną po zaprzestaniu wykonywania działalności leczniczej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. W dniu 14 kwietnia 2020r. opublikowano nowe rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Zastępuje ono dotychczasowe rozporządzenie z 9 listopada 2015r. i wprowadza liczne zmiany w tym obszarze. dokumentacja elektroniczna, ale… Podstawowym założeniem projektodawców było położenie większego nacisku na prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej. W związku z wejściem w życie nowego rozporządzenia wszystkie podmioty wykonujące działalność leczniczą powinny wdrożyć dokumentację medyczną w formie elektronicznej, ale z szerokimi wyjątkami: a) gdy rozporządzenie przewiduje formę papierową (np. książeczka zdrowia dziecka, karta przebiegu ciąży) lub b) gdy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej (np. brak narzędzi informatycznych służących do jej prowadzenia). tylko jedna forma dokumentu Co istotne dany dokument stanowiący dokumentację medyczną (np. historia choroby), może być prowadzony wyłącznie w jednej formie – elektronicznej albo papierowej. Może mieć to istotne znaczenie w wypadku lekarzy seniorów, którzy dotychczas prowadzili często dokumentację papierową, która istniała równolegle z dokumentacją elektroniczną tych samych pacjentów. Po zmianach będzie to już niedopuszczalne. szczegółowa regulacji dokumentacji elektronicznej. Nowe rozporządzenie określa szczegółowe wymagania i cechy, jakim powinien odpowiadać system teleinformatyczny służący do prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej (np. poufność, integralność, dostępność). Wprowadzono jednocześnie nowe obowiązki związane z opracowaniem i stosowaniem udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji elektronicznej, w tym procedur dokonywania w niej zmian oraz przygotowywania i realizacji planów przechowywania dokumentacji. Żeby zachęcić podmioty do wdrażania dokumentacji elektronicznej przewidziano kilka ułatwień: – brak obowiązku prowadzenia dokumentacji zbiorczej w sytuacji gdy dokumentacja indywidualna jest prowadzona w postaci elektronicznej; – możliwość zamieszczenia w dokumentacji jedynie linka do repozytorium z treścią dokumentu elektronicznego (np. e-recepty, e-skierowania), bez konieczności odrębnego zamieszczania jego treści w historii choroby; podpisywanie dokumentacji elektronicznej Zmianie uległy zasady podpisywania dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej. Dotychczas dopuszczalne było stosowanie różnych form podpisu, w tym tych dostarczonych przez producenta oprogramowania służącego do prowadzenia dokumentacji. Nowe rozporządzenie przewiduje, że dopuszczalne będzie wykorzystywanie jedynie kwalifikowanego podpisu elektronicznego, profilu zaufanego lub podpisu PUE ZUS. Nie dotyczy to jednak dokumentacji wewnętrznej (np. historii choroby), która nadal będzie mogła wykorzystywać wewnętrzne sposoby podpisywania dostępne w programach. oświadczenia pacjenta za pośrednictwem IKP Rozporządzenie umożliwienia pacjentom składanie elektronicznych oświadczeń za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta: a) o wyrażeniu zgody na udzielanie informacji o stanie zdrowia, b) o upoważnieniu do dostępu do dokumentacji medycznej, c) o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych. Przy czym każdy podmiot jest zobowiązany poinformować pacjenta przed złożeniem przez niego oświadczeń w tradycyjnej formie, o możliwości ich złożenia za pośrednictwem IKP i konsekwencjach z tym związanych (np. skuteczności upoważnień w każdym innym podmiocie, możliwość odwołania w każdym czasie). termin na dostarczenie wyników Rozporządzenie przewiduje, że przekazywanie wyników badań, konsultacji lub leczenia do lekarza kierującego powinno następować w formie elektronicznej w terminie 7 dni od momentu wytworzenia dokumentu z wyjątkiem, gdy : a) osobą kierującą jest lekarz NOCH, b) lekarz udzielający świadczeń w tym samym podmiocie, lub c) nastąpił zgon pacjenta. Jeżeli warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają przekazanie dokumentacji, w takiej formie może być ona nadal przekazywana w postaci papierowej. mniej danych w dokumentacji W dokumentacji (niezależnie od formy jej prowadzenia) ograniczono zakres niektórych danych w niej zamieszczanych: a) data urodzenia oraz płeć wyłącznie, gdy PESEL nie został nadany; b) adres miejsca zamieszkania oraz okoliczności uniemożliwiające ustalenie tożsamości pacjenta wpisuje się w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej. karta informacyjna bez lekarza wypisującego Po zmianach na karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego podpisywać będzie się jedynie lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony (nie musi być nim lekarz wypisujący). kontynuacja historii choroby Rozporządzenie umożliwia kontynuowanie historii choroby, w przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania świadczeń zdrowotnych w tym samym zakładzie leczniczym. wpisy w dokumentacji Rozszerzono możliwość dokonywania wpisów w karcie obserwacji przez ratownika medycznego (poprzednio tylko lekarz, pielęgniarka lub położna) oraz wpisów dotyczących monitorowania bólu przez fizjoterapeutę (poprzednio tylko lekarz, pielęgniarka lub położna). nowa dokumentacja fizjoterapeutów Rozporządzenie przewiduje regulację dotyczącą odrębnej dokumentacji medycznej prowadzonej przez fizjoterapeutów w postaci kart indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej oraz wykazów raportów fizjoterapeutycznych. wykazy raportów Zrezygnowano ze szczegółowej regulacji dotyczącej treści raportów lekarskich, pielęgniarskich i fizjoterapeutycznych. Wskazano jedynie, że wykazy takie powinny zawierać informacje niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów i ciągłości świadczeń oraz oznaczenie osoby dokonującej wpisu w wykazie. dokumentacja pro auctore/pro familiae Zakres uproszczonej dokumentacji medycznej prowadzonej przez lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarki i położne nie uległ zasadniczym zmianom. Wskazano jedynie, że numer PESEL pacjenta powinien zostać wpisany do niej, w każdym przypadku, gdy został nadany. dokumentacja uczniów Ustawodawca zrezygnował ostatecznie z dokumentacji zbiorczej uczniów danej klasy w wypadku sprawowania opieki zdrowotnej nad uczniami, pozostawiając jedynie dokumentację indywidualną. nowe wzory Rozporządzenie przewiduje zmienione wzory kart obserwacji porodu oraz książeczki zdrowia dziecka. wejście w życie / okres przejściowy Nowe rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 15 kwietnia 2020r., ale: a) podmioty wykonujące działalność leczniczą oraz dysponenci zespołów ratownictwa medycznego mogą prowadzić dokumentację na dotychczasowych zasadach do dnia 31 grudnia 2020r., b) książeczki zdrowia dziecka wydane przed 31 grudnia 2020r. zachowują swoją ważność Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania ( z 2020r., poz. 666) stan prawny na 16 kwietnia 2020r. Damian Konieczny adwokat ———————- adwokat, od 2009r. świadczy pomoc prawną dla Okręgowej Izby Lekarskiej w Gdańsku; od 2011r. wykładowca z zakresu prawa medycznego, z zakresu ochrony danych i prawa farmaceutycznego; specjalizuje się w sprawach związanych z prawem medycznym, ochroną danych osobowych oraz prawem karnym; autor kilkudziesięciu publikacji z zakresu prawa medycznego i prawa ochrony zdrowia; od 2018r. pełni funkcję Inspektora Ochrony Danych w podmiocie leczniczym i w pomorskim samorządzie lekarskim; lider Instytutu – Specjaliści Prawa Ochrony Zdrowia